وأشهد أن عليا عليه السلام عبد الله وأخو رسوله، اللهم صل على محمد وآل محمد.
ثم ادخل وقف عند الرأس وقل: اللهم إني أشهدك، واشهد ملائكتك أني أسلم على أهل بيت النبوة عن - فلان بن فلان - فإنه وجهني إلى هذا الموضع الشريف، عن غير استكبار منه، لقصده والتسليم عليه، وتقليب وجهه على هذه التربة، إلا أن أشغالا صدته، وعوائق منعته، فوجهني لاسلم عليه وعلى جميع الأئمة المرضيين.
اللهم أنت عالم أن - فلان بن فلان - يشهد أن لا إله إلا الله وحده لا شريك له، وأن محمدا عبده ورسوله، وأن عليا أمير المؤمنين والأئمة من ولده أئمته وسادته، يتولاهم ويتبرأ من أعدائهم، وقل: اللهم إني أسلم عن - فلان بن فلان - على وليك، فبلغه عنه السلام، يا ولى الله إني أسلم عليك السلام عليك يا حجة الله، السلام عليك يا نور الله في ظلمات الأرض، السلام عليك يا إمام المؤمنين، ووارث علم النبيين، آدم ومن دونه من الأنبياء والأوصياء والمؤمنين.
ثم تنكب على القبر وتقول: أتيتك بأبي أنت وأمي زائرا وافدا إليك عن - فلان بن فلان - متوجها بك إلى الله، فاشفع له عند الله، فقد قصدك هاربا من ذنوبه راجيا الخلاص من عقوبة ربه تعالى، يا ولي الله كن - لفلان بن فلان - شافعا واقض حاجته في دينه وعقباه.
ثم ترفع رأسك وتصلي عند الرأس ركعتين وتقول: اللهم إني أسئلك بحق نبيك المصطفى، وعلي المرتضى، وفاطمة الزهراء، وبحق الحسن والحسين وعلي بن الحسين، ومحمد بن علي، وجعفر بن محمد، وموسى بن جعفر، وعلي ابن موسى، ومحمد بن علي، وعلي بن محمد، والحسن بن علي، والخلف الصالح سمي نبيك، احفظ - فلان بن فلان - من بين يديه ومن خلفه وعن يمينه وعن شماله، واصرف الاسواء عنه، وأعطه أمنيته، وخاصة الحاجة التي يريد قضاءها منك في زيارتي هذه قبر وليك، يا أرحم الراحمين.