معرفى كتاب پيوند اعضا از بيماران فوت شده و مرگ مغزى*
اسماعيل آقابابايى
مقدمه

با پيشرفت علوم پزشكى و امكان پيوند اعضا از انسان به انسان, در حوزه فقه مباحثى راجع به جواز يا عدم جواز آن مطرح شد و مقالات و كتاب هايى در اين خصوص به مرحله نشر راه يافت. تلاش محققان در اين زمينه و فتاواى مساعد تعدادى از مراجع مبنى بر جواز برداشت و پيوند اعضا, قانون گذار را به تدوين ماده واحده اى در اين زمينه واداشت كه با عنوان (قانون پيوند اعضاى بيماران فوت شده يا بيمارانى كه مرگ مغزى آنان مسلم است), در تاريخ 17/1/1379 به تصويب مجلس شوراى اسلامى رسيد.
با قانونى شدن امر پيوند از انسان مرده به زنده, اين تلقى پيش آمد كه مشكل پيوند اعضا به طور كلى حل شده و بدين وسيله مى توان هر روز شاهد پيشرفت پيونددرمانى بود; ولى واقعيت غير از اين بود.
اين تحقيق با محور قراردادن ماده واحده فوق و با فرض گرفتن اصل جواز پيوند اعضا از انسان مرده به زنده بنابر آراى اكثر فقها, در چهار فصل به نقد و بررسى قانون مى پردازد و ضمن يادآورى مشكلات شرعى, حقوقى و خلأهاى موجود, پيشنهادهايى را جهت اصلاح وضعيت موجود ارائه مى دهد. همچنين در مسير تحقيق سعى دارد از تجارب كشورهاى ديگر در خصوص قانون گذارى در زمينه پيوند اعضا, به خصوص كشورهاى اسلامى,بهره گيرد.
بر اساس عناوين اصلى كتاب, در ادامه به معرفى اين اثر مى پردازيم:

الف) معيارهاى تحقق مرگ

موضوع ماده واحده , برداشت اعضا از فوت شدگان و مردگان مغزى است و در زمينه مرگ طبيعى گرچه اختلاف نيست, شناخت ماهيت مرگ مغزى با آرا و اشكال هاى فراوانى مواجه است. بديهى است كه اگر مرگ مغزى, مرگى قطعى تلقى نشود, پيوند اعضا از مردگان مغزى كه منبع بزرگ تأمين اعضاست, با مشكل جدى روبه رو خواهد شد.
از اين رو, فصل اول تحقيق ضمن بررسى ماهيت و معيارهاى شناخت مرگ طبيعى, مراحل حيات و مرگ مغزى را از ديدگاه علم پزشكى به بررسى مى گذارد.
به طور خلاصه, مؤلف با تقسيم بندى مراحل حيات به: حيات كامل جسد, حيات نباتى مستمر, حيات اعضا و حيات سلولى و تشريح هر يك به اين نتيجه دست مى يابد كه مرگ انسان در سه مرحله به وقوع مى پيوندد:
1- توقف قلب و ريه ها; [2]. مردن سلول هاى مغزى بعد از چند دقيقه محروميت از خون حامل اكسيژن; [3]. مرگ سلول هاى جسم كه نسبت به اعضا متفاوت است.
اين ترتيب, در حالت مرگ طبيعى است; ولى در حالت مرگ مغزى, مرگ از مرحله دوم, يعنى مردن سلول هاى مغزى, آغاز و به تبع آن به توقف فعاليت قلب و ريه ها و در نهايت مرگ سلول ها منجر مى گردد.
با اين حال, حالت هاى مشتبه شونده با مرگ مغزى نظير كماى عميق هم قابل پيش بينى است كه تحقيق حاضر ضمن تشريح مرگ مغزى و تفاوت آن با كماى عميق و حالت هاى مشتبه شونده با مرگ مغزى, در نهايت به اين نتيجه دست مى يابد كه مرگ مغزى, مرگ قطعى است و مى توان آثار مرگ حقيقى را بر آن مترتب ساخت.
اين فرضيه با مورد مخالف جدى روبه رو مى گردد كه در قالب چندين اشكال و پاسخ در اين فصل به سؤالات زير پاسخ داده مى شود:
1- آيا حركت هاى خود به خودى برخى از اعضا و حالت هاى شبه تنفسى, دليل بر وجود حيات در اشخاص مبتلا به مرگ مغزى نيست؟
2- نهايت توجيه براى حركات آن است كه گفته شود اين حركات برخاسته از نوعى شوك نخاعى اند. حال با توجه به اين كه نخاع هم از عناصر مهم مرتبط با مغز است, آيا نمى توان گفت مرگ مغزى به معناى پايان يافتن اعمال مغزى و نخاعى تلقى نمى شود و نمى توان آن را پايان حيات دانست؟
3- آيا اختلاف پزشكان در علائم مرگ مغزى, حاكى از آن نيست كه مرگ مغزى حتى از نظر پزشكى هم نمى تواند دليل بر مرگ تلقى شود؟
4- اين كه برخى نوشته ها از زنده شدن مردگان خبر مى دهد و حتى برخى بعد از غسل و كفن به مرحله حيات برگشته اند, دليل بر اين نيست كه مرگ مغزى يك نوع توهّم مرگ است, نه مرگ حقيقى؟
5- مبتلايان به مرگ مغزى بايستى حداقل از5/35درجه حرارت بدنى برخوردار باشند. حال با توجه به اين كه تنظيم حرارت بدن از وظايف مغز است, آيا نمى توان وجود حرارت را معيارى براى حيات مغز دانست؟
6- بر فرض پذيرش مرگ مغزى به معناى مرگ قطعى, آيا اين احتمال وجود ندارد كه با پيشرفت علم پزشكى بتوان اين گونه افراد را به حيات برگرداند؟ به عبارت ديگر, مرگ تلقى كردن مرگ مغزى ممكن است ناشى از ناتوانى پزشكان در معالجه باشد, نه حاكى از مرگ حقيقى.
7- وقتى با مرگ مغز مى توان حيات اعضا را با به كارگيرى دستگاه هاى پزشكى حفظ كرد, آيا نمى توان گفت وظيفه ما حفظ اين نوع حيات براى مدت زمان طولانى و برداشت مانع ادامه حيات است؟
[8]. آيا اين كه حفظ حيات در برخى اعضا هرچند با تحريك دستگاه تنفسى و امثال آن صورت مى گيرد, دليل بر آن نيست كه در مبتلايان به مرگ مغزى هنوز ارتباط روح با بدن منقطع نشده و حيات ادامه دارد؟
9- در علم پزشكى افراد anencephal يا افراد فاقد مخ هنگام تولد, زنده تلقى مى شوند; هرچند از زمان تولد, حيات آنها به زودى پايان مى پذيرد. آيا وجود اين پديده دليل بر آن نيست كه با مرگ مغز هم نمى توان شخص را مرده تلقى كرد؟ به عبارت ديگر, وقتى حيات بدون مخ وجود خارجى دارد, در مرگ مغز هم مى توان هر نوع حركتى را نشانه اى از حيات دانست.
10- و بالأخره اگر هم مرگ مغزى از نظر پزشكى دليل بر مرگ قطعى باشد, آنچه از نظر شرع حجت است, تشخيص عرف عام است نه عرف خاص و در موضوع مورد بحث, تشخيص پزشكان نمى تواند به عنوان حجت شرعى براى حكم به مرگ تلقى شود.
با پاسخ گويى به اشكال هاى ياد شده اين نكته نيز روشن مى گردد كه مرگ مغزى با حالت حيات غير مستقر كه در كلام فقها به كار رفته, كاملاً تفاوت دارد و حتى نمى توان مرگ مغزى را با حالت احتضار هم مقايسه كرد.
ذكر برخى شواهد براى وجود حركت و نبود حيات ـ مثل حركت جنين قبل از دميده شدن روح ـ پذيرش نظريه مرگ مغزى را ساده تر مى كند.

ب) شرايط قانونى جواز برداشت اعضا از فوت شدگان

در ماده واحده مربوط به پيوند اعضا, وصيت بيمار يا موافقت اوليا, به اضافه نقش حياتى داشتن پيوند, از شرايط جواز برداشت اعضا از فوت شدگان به شمار آمده است; حال آن كه طبق فتاواى بسيارى از فقهاى شيعه, شرط جواز برداشت اعضا وجود خطر جانى است و نيازى به وصيت يا موافقت اوليا نيست.
در اين فصل سؤال هاى زير بررسى مى شود:
1- آيا وصيت به برداشت اعضا پس از تحقق مرگ, وصيتى مشروع و نافذ است يا خير؟
در پاسخ اين سؤال ادله قائلان به جواز و كسانى كه چنين وصيتى را ناروا و غيرمشروع مى دانند, بررسى مى گردد. بر فرض جايز شمردن اين وصيت, آثار آن از جمله وجوب عمل به وصيت و مسئله مخالفت اوليا و امثال آن هم از مباحثى است كه مدنظر قرار مى گيرد.
گفتنى است در چنين مسائلى امكان مراجعه به آراى فقهى وجود ندارد و لازم است قانون گذار خود راه حلى را ارائه دهد. براى مثال اگر فقيهى به جواز و وجوب عمل به چنين وصيتى فتوا دهد,ولى برداشت كننده اعضا, خود مقلّد مجتهدى باشد كه چنين وصيتى را نامشروع مى داند, تكليف چيست؟ اين گونه اختلاف ها بين اولياى ميّت و خود ميّت, بين گيرنده عضو و پزشك معالج و… هم قابل تصور است كه راهى جز تعيين از سوى قانون باقى نمى ماند.
2- اولياى ميّت چه كسانى اند و آيا از نظر مبانى فقهى هم مى توان براى اوليا اختيار اجازه به برداشت اعضا و… را در نظر گرفت؟
منوط كردن برداشت اعضا به موافقت اوليا در قوانين بسيارى از كشورها از جمله ايران مدنظر قانون گذار قرار گرفته كه از چند نظر اهميت دارد: الف) با موافقت اوليا طرح دعاوى عليه پزشكان تقليل مى يابد; ب) اعلام رضايت اوليا موجب آرامش روحى آنان است; ج) هر كسى كه در بيمارستان ها در حال مرگ است, ديگر نگران آن نخواهد بود كه به رغم خواست خود او و اوليا, بدن وى را تشريح و قطعه قطعه كنند.
با وجود اين, اثبات چنين ولايتى از نظر فقهى نياز به دليل خاص دارد; چون اصل, عدم ولايت بر ديگرى است و جز در موارد خاص, ولايت اوليا به اثبات نرسيده است.
بر فرض شرط بودن رضايت اوليا, صغير بودن اوليا, مخالفت برخى از اوليا, عدم امكان دسترسى به اوليا و… هم از مسائل قابل بحث و بررسى است.
در اين تحقيق, اعمال ولايت از ناحيه فقيه حاكم و اجازه برداشت اعضا از جمله راه حل هايى است كه در مسئله ولايت اوليا مدنظر قرار گرفته است.
3- آيا برداشت اعضا منوط به نقش حياتى داشتن پيوند است؟ يا آن را مى توان به موارد عسر و حرج نيز تسرّى داد؟
در فتاواى فقها, دليل عمده براى جواز برداشت اعضا, لزوم تقديم وجوب حفظ جان بر حرمت تعرض به تماميت جسمانى به شمار آمده است و در واقع بر اساس قاعده تزاحم در چنين مواردى, فقها پيوند اعضا را جايز دانسته اند.
با توجه به اين مسئله, اگر وصيتى از ميت يافت نشود يا حتى وصيت به عدم تشريح كند و اوليا نيز مخالف برداشت عضو باشند, به دليل وجوب حفظ جان مسلمان, باز هم برداشت اعضا منع شرعى نخواهد داشت; مطلبى كه كاملا ًمخالف قانون فعلى است و التزام به آن ممكن است تبعات منفى اجتماعى بسيار داشته باشد.
مطلب ديگر مربوط به برداشت اعضا در مواردى است كه جان بيمار در خطر نيست, ولى زندگى سختى را سپرى مى كند. غالب موارد پيوند اعضا اختصاص به چنين مصاديقى دارد; حال آن كه نه قانوناً رواست و نه از نظر برخى فقها مشروع تلقى مى شود.
از اين مطلب تحت عنوان يكى از خلأهاى قانونى در فصل چهارم سخن گفته و راه حل هايى را بر اساس مبانى فقهى ارائه داده ايم.

ج) مسئوليت پزشكان در پرداخت ديه

طبق تبصره 3 از ماده واحده قانون پيوند اعضا, پزشكان در صورت برداشت اعضا مسئوليتى در پرداخت ديه ندارند.
در مسئله ديه سه فرض مى توان در نظر گرفت:
1- لازم نيست ديه اى پرداخت گردد.
2- خصوص پزشكان از پرداخت معاف اند, ولى اصل ديه منتفى نيست.
3- پرداخت ديه به عهده پزشك است, ولى مى توان با شروطى آن را به ديگرى منتقل نمود.
اين تحقيق با بررسى احتمال هاى فوق و تلاش براى مستدل ساختن هر يك, ديدگاه مشهور فقها مبنى بر عدم ملازمه بين جواز تشريح و انتفاى ديه را ترجيح مى دهد و جز در موارد وصيت ميت, قانون را خلاف مبانى فقهى تلقى مى كند. به تبع لازم شمردن پرداخت ديه, پرداخت كننده ديه و راه هاى مصرف آن, مباحث بعدى تحقيق را تشكيل مى دهد.
با اين حال, التزام به پرداخت ديه به وسيله پزشكان, با اين مشكل مواجه خواهد بود كه هيچ پزشكى اقدام به برداشت اعضا نكند. راه حل هايى بر اساس مبانى فقهى براى حل اين مشكل در اين تحقيق ارائه و بررسى شده است.

د) خلأهاى قانون پيوند اعضا

قانون پيوند اعضا و آيين نامه اجرايى آن, حاكى از تلاش قانون گذار و متصديان امر در حل مشكلات جامعه و پركردن خلأهاى قانونى است. با اين حال, مواردى چند را مى توان برشمرد كه از ديد قانون گذار مخفى مانده و از قضا از مسائل مبتلابه در جامعه ماست; از جمله اين موارد است:
1- برداشت و پيوند اعضا در موارد عسر و حرج: برداشت اعضا براى حفظ جان ديگرى بر اساس قاعده تزاحم و طبق فتاواى بسيارى از فقها امرى جايز بلكه واجب به شمار آمده است, ولى در عمل ما براى نجات بيماران از زندگى مشقت بار بيشتر به پيوند اعضا نيازمنديم; حال آن كه در مقررات فعلى و طبق برخى آرا نمى توان از راهكار برداشت و پيوند اعضا براى معالجه چنين بيمارانى بهره جست.
به نظر مى رسد راه حل در حرمت عارضى يا ذاتى دانستن برداشت اعضا از مردگان نهفته است. اگر آن را حرمتى عارضى به شمار آوريم, وصيت و رضايت قبلى متوفا مى تواند رافع حرمت در موارد عسر و حرج باشد و اگر حرمت ذاتى باشد, توسعه در دايره قاعده تزاحم و نيز توسل به قاعده عسر و حرج ممكن است ما را در حكم به جواز برداشت, در مواردى كه بيمار زندگى مشقتبارى دارد, يارى رساند.
البته هر يك از اين راه حل ها با اشكالاتى روبه روست كه اين تحقيق به اختصار بررسى هر يك را به عهده دارد.
2- خريد و فروش اعضا: به منظور رواج نيافتن بازار داغ خريد و فروش اعضا و پيامدهاى منفى اجتماعى آن, بسيارى از كشورها به منع قانونى آن روى آورده اند, ولى در كشور ما كه لازم است قوانين بر اساس موازين شرعى تنظيم گردد, در صورتى مى توان از خريد و فروش اعضا ممانعت كرد كه بر اساس مبانى فقهى قائل به عدم جواز آن باشيم. اين در حالى است كه فتاواى بسيارى از فقها حاكى از جواز خريد و فروش است و اگر هم برخى خريد و فروش را جايز نمى دانند, گرفتن مال در مقابل واگذارى اعضا را با عناوينى چون: گذشت از حق, فروش حق اولويت و… مجاز مى شمارند.
بنابراين طبق مبانى فقهى دريافت پول در مقابل واگذارى اعضا منعى ندارد, ولى قانونى دانستن آن, تبعات منفى بسيارى را در پى خواهد داشت كه يكى از آنها تبديل شدن كشور به بازار خريد و فروش اعضاى جهانى است. در حال حاضر به دليل خلأ قانونى در اين زمينه, اگر ملاك را فتاواى فقهى قرار دهيم, متأسفانه چنين سرنوشتى در انتظار ماست.
اين تحقيق ضمن يادآورى اين خلأ, پيشنهادهايى را براى ايجاد سازگارى بين فتاواى فقهى و كاستن از تبعات منفى اجتماعى خريد و فروش اعضا ارائه مى دهد.
3- شرايط و حقوق دهنده عضو: در مسئله پيوند اعضا از زندگان, مباحث زيادى را مى توان مطرح و بررسى كرد كه به دليل اختصاص اين تحقيق به بررسى ماده واحده قانون پيوند اعضا, بحث حاضر در مورد دهندگان عضو زنده خارج از رسالت اين تحقيق است.
با اين حال, شرايطى را براى دهندگان عضو كه بدرود حيات گفته اند نيز مى توان در نظر گرفت كه لزوم احراز مرگ و احراز ضرورت پيوند از جمله اين شرايط است. در اين تحقيق از شرايط ديگر نيز به مناسبت سخن به ميان آمده است.
4- شرايط و حقوق گيرنده عضو: شرايطى را براى گيرندگان عضو مى توان در نظر گرفت كه در قوانين برخى از كشورها به تفصيل شمارش شده است.
در حقوق ايران در اين زمينه با خلأ قانونى مواجهيم; هر چند از قوانين ديگر مى توان اصول و كلياتى را در قراردادن شرايطى براى گيرنده عضو به دست آورد. حقوقى نيز براى گيرنده عضو مى توان در نظر گرفت كه مهم ترين آنها مسئله اولويت بندى در دريافت عضو است. به راستى وقتى جان چند مسلمان در خطر است و فقط در صورت پيوند عضو مى توان يكى از آنها را از مرگ حتمى نجات داد, چه معيارى براى اين حق تقدم مى توان در نظر گرفت؟ از آن جا كه مسئله به مرگ و حيات بستگى دارد, هر گونه بى توجهى به اين مسئله عواقب ناخوشايندى به دنبال خواهد داشت و نارضايتى متوفا و اطرافيان كسانى كه در نوبت پيوند عضو قرار دارند ولى به دلايلى موفق به دريافت عضو نمى شوند, از مسائل مهمى است كه نبايد از ديد قانون گذار مخفى بماند.
متأسفانه در حال حاضر مقرراتى براى اين اولويت بندى نداريم و بيم آن مى رود كه اعمال سليقه ها و تمكن مالى گيرندگان عضو در اولويت بندى نقش اول را بازى كند كه صد البته چنين چيزى زيبنده جامعه اسلامى نيست.
اين تحقيق ضمن برشمردن حقوق متفاوت براى گيرنده عضو, يكى از آنها را مسئله اولويت بندى در گرفتن عضو مى داند و معيارهايى را براى اين رتبه بندى ارائه مى دهد.
5- گردشكار پيوند اعضا, همكارى نهادهاى درمانى و ضمانت اجراى تخلفات از مقررات: از مسائل ديگرى است كه مدنظر اين تحقيق قرار گرفته, توجه به مقررات شكلى و ضمانت اجراهاست كه ضمن بررسى هر يك, خلأهاى قانونى را يادآور مى گردد.
شناخت وضعيت موجود و طرح مسائل و مشكلات پيوند اعضا, در صورتى مى تواند مفيد تلقى گردد كه راهكارهايى هم براى برون رفت از بن بست ها و خلأهاى موجود ارائه گردد. از اين رو, تحقيق حاضر در پايان ضمن ترجمه قوانين برخى كشورها, براى پر كردن خلأهاى موجود پيشنهادهايى را در قالب مواد قانونى ارائه مى دهد.
با اين همه, هنوز بسيارى از مسائل و مشكلات ناگفته وجود دارد كه از ديد نويسنده اين اثر دور مانده و اين اثر قدم نخست در طرح اين مسائل است.
اميد آن كه با تلاش محققان ديگر زمينه رفع كاستى ها و مشكلات موجود فراهم آيد و قانون گذار بر اساس مطالعاتى كه در اين زمينه صورت مى گيرد, بتواند قانونى را متناسب با شأن و منزلت حكومت اسلامى تدوين و به جامعه عرضه نمايد.

پى نوشت :
* اثرى از پژوهشكده فقه و حقوق, پژوهشگاه علوم و فرهنگ اسلامى دفتر تبليغات اسلامى.